Retalhos de avanço bilaterais: a técnica de referência

A mucosa desliza dos dois lados, com um enxerto interposto entre as duas camadas.

Descrito pela primeira vez por: Fairbanks, Am J Cosmet Surg 1994, para o princípio “retalho e enxerto”, desenvolvido e popularizado por Kridel. Hoje é a técnica de referência na literatura de língua inglesa.

Cada lado do septo é tratado separadamente. Nas duas faces, a mucosa e o seu periósteo são amplamente descolados e depois avançados até cobrir o furo, como duas cortinas que se encontram no meio. Entre as duas camadas é colocado um enxerto (fáscia, cartilagem, pericôndrio, membrana reabsorvível), que serve de estrutura para a nova irrigação e impede que as duas linhas de sutura fiquem uma sobre a outra. Assim se reconstroem três camadas: mucosa, suporte, mucosa.

1. 1Acesso por uma incisão de hemitransfixação, por endoscopia ou por rinoplastia aberta, se a estrutura do nariz também precisar de correção.
2. 2Descolamento do mucopericôndrio e do mucoperiósteo nas duas faces, bem além das bordas do furo.
3. 3Incisões de liberação, no assoalho e às vezes no teto, para que os retalhos avancem sem tensão: é a tensão, mais do que o tamanho, que faz o fechamento falhar.
4. 4Retirada e colocação do enxerto de interposição: fáscia temporal, cartilagem septal restante, cartilagem ou pericôndrio da orelha, osso do septo, derme acelular, colágeno suíno, placa de PDS.
5. 5Suturas desencontradas de cada lado para que as duas linhas de cicatrização não fiquem sobrepostas, depois splints de silicone e lavagens várias vezes por dia.

Variantes com nome

• A maioria das perfurações com sintomas abaixo de 2 cm, com bordas de mucosa que podem ser mobilizadas.
• Perfurações acima de 2 cm, desde que o cirurgião feche várias dezenas por ano.
• Pacientes que querem a técnica mais bem documentada, com os maiores números publicados.
• Perfurações iatrogênicas depois de septoplastia: na série de 392 pacientes, a causa cirúrgica não mudou o resultado (falhas de 5,7% contra 4,7%, p = 0,816).
• Septorrinoplastia combinada, por via aberta, com um cirurgião que domine as duas.

• Mucosa com inflamação ativa: granulomatose com poliangiite não controlada, uso contínuo de cocaína.
• Tabagismo atual: o risco de falha quase triplica (OR 2,97) e chegou a 66% numa série.
• Cuidado quando uma rinoplastia é feita ao mesmo tempo: uma série de um único cirurgião encontrou um risco de falha 3,8 vezes maior, contra 93,6% de fechamento de Kridel exatamente nessa situação.
• Conchas já reduzidas: insista para que a retirada fique no septo e no assoalho, nunca no meato inferior.
• Um cirurgião que faz uma ou duas por ano: é a técnica em que a diferença entre especialistas e quem opera de vez em quando é maior.

Resultados publicados

• Reperfuração, em geral menor do que o furo original: o modo de falha típico desta família.
• Necrose do retalho se o avanço for feito sob tensão, ou se a irrigação estiver comprometida (cigarro).
• Crostas e nariz entupido durante as semanas de splints, com olfato reduzido por um tempo.
• A revisão é mais difícil: uma mucosa já descolada e cicatrizada se mobiliza pior.
• Complicações perioperatórias em 8,6% (série de 81 pacientes); em outra série, 55% das falhas tinham uma complicação associada ou más condições de cicatrização.

1. 1Você sempre usa um enxerto de interposição? De qual material?
2. 2Você cobre as duas faces do septo, ou só uma?
3. 3De onde exatamente vem a mucosa que você desloca: septo, assoalho, meato inferior?
4. 4Quantas perfurações do meu tamanho você fecha por ano, e qual é a sua taxa em 12 meses?
5. 5Que opções restam se este reparo falhar?

Anote as respostas: são elas que permitem comparar duas opiniões.

Onde é feito

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