Lambeaux d'avancement bilatéraux : la technique de référence

La muqueuse glisse des deux côtés, un greffon est interposé entre les deux plans.

Décrite par : Fairbanks, Am J Cosmet Surg 1994, pour le principe « flap-and-graft », développé et popularisé par Kridel. C'est aujourd'hui la technique de référence dans la littérature anglo-saxonne.

Les deux faces de la cloison sont traitées séparément. De chaque côté, on décolle largement la muqueuse et son périoste, puis on fait glisser ses bords jusqu'à recouvrir le trou, comme deux rideaux qui se rejoignent. Entre les deux plans, on interpose un greffon (fascia, cartilage, périchondre, membrane résorbable), qui sert de trame de revascularisation et évite que les deux sutures se superposent. Trois couches sont ainsi reconstituées : muqueuse, support, muqueuse.

1. 1Abord par incision d'hémitransfixion, par voie endoscopique, ou par rhinoplastie ouverte si une correction de la pyramide nasale est associée.
2. 2Décollement du mucopérichondre et du mucopérioste sur les deux faces, largement au-delà des berges du trou.
3. 3Incisions de décharge, au plancher et parfois au toit, pour que les lambeaux avancent sans tension : c'est la tension, plus que la taille, qui fait échouer la fermeture.
4. 4Prélèvement et mise en place du greffon d'interposition : fascia temporal, cartilage septal restant, cartilage ou périchondre auriculaire, os septal, derme acellulaire, collagène porcin, plaque de PDS.
5. 5Sutures décalées d'un côté et de l'autre, pour que les deux lignes de cicatrisation ne se superposent pas, puis attelles en silicone et lavages pluriquotidiens.

Variantes nommées

• La majorité des perforations symptomatiques de moins de 2 cm, avec des berges muqueuses mobilisables.
• Perforations de plus de 2 cm, à condition d'un opérateur qui en ferme plusieurs dizaines par an.
• Patients qui veulent la technique la mieux documentée, avec les plus grands effectifs publiés.
• Perforations iatrogènes après septoplastie : dans la série de 392 patients, l'origine chirurgicale ne change pas le résultat (échecs 5,7 % contre 4,7 %, p = 0,816).
• Septorhinoplastie associée, par voie ouverte, chez un chirurgien qui maîtrise les deux gestes.

• Muqueuse activement inflammatoire : granulomatose avec polyangéite non contrôlée, cocaïne non sevrée.
• Tabagisme actif : le risque d'échec est multiplié par près de 3 (OR 2,97) et atteint 66 % dans une série.
• Prudence quand une rhinoplastie est faite dans le même temps : une série mono-chirurgien trouve un risque d'échec multiplié par 3,8, à nuancer, Kridel publie 93,6 % de fermeture dans cette situation.
• Cornets déjà réduits : exigez que le prélèvement se limite au septum et au plancher, jamais au méat inférieur.
• Chirurgien qui en opère une ou deux par an : c'est la technique où l'écart entre experts et praticiens occasionnels est le plus marqué.

Résultats publiés

• Re-perforation, généralement plus petite que la perforation initiale : c'est le mode d'échec typique de cette famille.
• Nécrose du lambeau si l'avancement se fait sous tension, ou si la vascularisation est fragilisée (tabac).
• Croûtes et obstruction pendant les semaines d'attelles, odorat diminué transitoirement.
• Une reprise est plus difficile : la muqueuse déjà décollée et cicatricielle se mobilise moins bien.
• Complications péri-opératoires dans 8,6 % des cas (série de 81 patients) ; dans une autre série, 55 % des échecs avaient une complication ou une mauvaise cicatrisation associée.

1. 1Posez-vous systématiquement un greffon d'interposition, et avec quel matériau ?
2. 2Couvrez-vous les deux faces de la cloison, ou une seule ?
3. 3D'où vient exactement la muqueuse que vous déplacez : septum, plancher, méat inférieur ?
4. 4Combien de perforations de ma taille fermez-vous par an, et quel est votre taux à 12 mois ?
5. 5Que reste-t-il comme option si cette fermeture échoue ?

Notez les réponses : elles permettent de comparer deux avis.

Où elle se pratique

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