Lambeau en pont bipédiculé : la technique des grandes perforations

Deux bandes de muqueuse attachées à leurs deux extrémités glissent sur le trou, en décalé.

Décrite par : Hans-Jürgen Schultz-Coulon, HNO 1989, puis Rhinology 1994 et Otolaryngol Head Neck Surg 2005 pour la réparation en trois couches. C'est la technique la plus employée en Allemagne : 73 % des ORL interrogés en 2024 la citent.

Au lieu d'avancer les berges du trou, on crée deux ponts de muqueuse. La muqueuse est décollée sur toute la cloison, le toit et le plancher ; une incision est faite le long du toit d'un côté, le long du plancher de l'autre. On obtient deux bandes attachées par leurs deux extrémités (donc vascularisées aux deux bouts), qui glissent sur la perforation sans que les lignes de suture des deux côtés se superposent. Un greffon cartilagineux comble le défect de charpente ; les zones laissées à nu sur les côtés cicatrisent seules.

1. 1Décollement de la muqueuse sur la totalité de la cloison, en remontant sur le toit nasal et en descendant sur le plancher et le méat inférieur.
2. 2Incision de décharge le long du toit d'un côté : la bande de muqueuse ainsi libérée reste attachée en avant et en arrière, et descend sur le trou.
3. 3Incision symétrique le long du plancher de l'autre côté : le deuxième pont monte sur le trou, à décalage de la première suture.
4. 4Interposition d'un greffon cartilagineux : septum restant, cartilage de conque auriculaire, ou côte pour les défects majeurs.
5. 5Attelles, lavages : les zones muqueuses laissées à nu latéralement cicatrisent par seconde intention, ce qui allonge la phase de croûtes.

Variantes nommées

• Grandes perforations, notamment celles où la charpente cartilagineuse a disparu.
• Patients dont les autres techniques ont déjà échoué, mais dont la muqueuse septale reste mobilisable.
• Situations où une septorhinoplastie est nécessaire en même temps (nez en selle, effondrement de la pointe).
• Patients prêts à accepter une phase de cicatrisation plus longue en échange d'une chance de fermeture d'une grande perforation.
• Centres qui en font un volume régulier : c'est une technique d'école, exigeante techniquement.

• Nez vide ou cornets déjà réduits : la technique mobilise le plancher et le méat inférieur.
• Muqueuse très cicatricielle après plusieurs décollements : les ponts ne peuvent plus être levés.
• Perforation petite et antérieure : le décollement serait disproportionné par rapport au problème.
• Patients qui ne pourront pas assurer les lavages prolongés pendant la cicatrisation des zones à nu.
• Tabagisme actif, comme pour toutes les techniques à lambeaux.

Résultats publiés

• Décollement très large : en cas d'échec, la muqueuse disponible pour une reprise est fortement entamée.
• Croûtes prolongées, le temps que les zones laissées à nu se recouvrent.
• Prélèvement de cartilage auriculaire : morbidité faible, mais cicatrice et douleur locale.
• Prélèvement costal si la conque ne suffit pas, avec son risque de pneumothorax.
• Écart important entre les taux à court terme (autour de 90 %) et le seul chiffre à cinq ans et demi (72 %).

1. 1Combien de ponts allez-vous lever, et de quel côté ?
2. 2D'où viendra le cartilage : septum restant, oreille, côte ?
3. 3Mon méat inférieur ou mes cornets seront-ils touchés ?
4. 4Quel est votre recul le plus long, et combien de patients avez-vous revus après deux ans ?
5. 5Combien de temps vais-je avoir des croûtes, et à quelle fréquence me revoyez-vous ?

Notez les réponses : elles permettent de comparer deux avis.

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