Lambeau péricrânien : la solution des cloisons détruites

Le lambeau descend du crâne vers le nez par une fenêtre osseuse ouverte dans le front.

Décrite par : Paloma, Samper et Cervera-Paz, Head Neck 2000, pour la reconstruction septale par lambeau péricrânien ; Alobid, Langdon et Santamaría pour la « money box approach » (JAMA Facial Plast Surg 2018, Laryngoscope 2018).

Quand il ne reste plus de cloison à réparer (perforation totale ou subtotale, destruction après cocaïne ou vascularite, plusieurs échecs), aucun tissu nasal ne peut suffire. On va chercher le péricrâne, la membrane vascularisée qui recouvre l'os du crâne, pédiculée sur les artères supra-trochléaire et supra-orbitaire. Une sinusotomie frontale élargie (Draf III), surnommée « money box » par ses auteurs, ouvre un passage du front vers le nez ; le lambeau y est descendu et tapisse le défect. Le tissu apporté n'est pas de la muqueuse : il se recouvre lentement d'un épithélium dépourvu de cils fonctionnels.

1. 1Bilan : scanner, endoscopie, recherche d'une maladie générale active (vascularite, consommation de cocaïne) ; la chirurgie n'est proposée que sur une maladie contrôlée.
2. 2Incision coronale derrière la ligne des cheveux, prélèvement du lambeau péricrânien sur son pédicule supra-orbitaire.
3. 3Sinusotomie frontale Draf III par voie endoscopique : elle crée la fenêtre par laquelle le lambeau descend du front vers les fosses nasales.
4. 4Mise en place du lambeau, qui tapisse le défect septal ; fixation, pansements, puis cicatrisation lente.
5. 5Suivi endoscopique prolongé : nettoyage du sinus frontal ouvert à vie, lavages, surveillance de la prise du lambeau.

Variantes nommées

• Perforations totales ou subtotales où aucune technique locale n'est envisageable.
• Échecs répétés de plusieurs techniques locales, avec muqueuse septale épuisée.
• Destructions après cocaïne ou granulomatose avec polyangéite, à condition que la maladie soit contrôlée et documentée.
• Patients informés d'une morbidité lourde et acceptant un suivi endoscopique à vie.
• Centres qui pratiquent régulièrement la chirurgie endoscopique avancée des sinus.

• Première intention : cette famille est un sauvetage, jamais un point de départ.
• Maladie inflammatoire ou addiction active non contrôlée.
• Patients qui ne pourront pas assurer le suivi du sinus frontal ouvert.
• Projet de reconstruction turbinale ultérieure simple : le Draf III et le lambeau la compliquent.
• Perforation moyenne pour laquelle une technique locale reste possible.

Résultats publiés

• Cicatrice coronale, zones d'alopécie, hypoesthésie du scalp.
• Sinus frontal ouvert à vie par le Draf III : croûtes, nettoyages endoscopiques répétés, risque de sténose.
• Épithélium sans cils fonctionnels : le mucus stagne, les croûtes persistent malgré la fermeture.
• Morbidité majeure des ultimes recours : cicatrice frontale du lambeau paramédian, microchirurgie du lambeau libre.
• Petites séries et études radio-anatomiques : niveau de preuve limité pour une chirurgie lourde.

1. 1Toutes les techniques locales ont-elles vraiment été écartées dans mon cas, et pourquoi ?
2. 2Qu'implique concrètement un Draf III pour le reste de ma vie ?
3. 3Combien de lambeaux péricrâniens avez-vous descendus dans le nez ?
4. 4Quelle sera ma respiration et mon odorat si la fermeture réussit ?
5. 5Que se passe-t-il si ce lambeau échoue : reste-t-il une option ?

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