Perfoplastie : soigner les symptômes sans fermer le trou

Les berges sont arrondies et recouvertes ; le trou est parfois reculé vers l’arrière.

Décrite par : Davis, Morse, Kimura et Stephan, Facial Plast Surg Aesthet Med 2021 (Vanderbilt), pour la perfoplastie codifiée ; Beckmann, JAMA Otolaryngol 2014, pour la résection septale postérieure ; en France, Ludovic de Gabory (CHU de Bordeaux) pour l'agrandissement et le recul postérieur.

Les études d'écoulement (simulation numérique) montrent que ce qui fait souffrir, ce n'est pas le trou lui-même mais le flux transversal qu'il crée entre les deux fosses, et le cisaillement maximal sur sa berge supéro-antérieure, exactement là où l'endoscopie voit la muqueuse érosive. La perfoplastie s'attaque à cette géométrie : les berges sont régularisées, arrondies, recouvertes de muqueuse saine, le cartilage exposé est enfoui. Au besoin, la perforation est agrandie et reculée vers l'arrière, là où le flux transversal est beaucoup moins symptomatique. L'objectif est assumé : le contrôle des symptômes, pas la fermeture anatomique.

1. 1Endoscopie précise : localisation antérieure ou postérieure, état des berges, bilan des cornets.
2. 2Régularisation des berges : excision des tissus érosifs, arrondi des angles, suppression des éperons.
3. 3Enfouissement du cartilage exposé sous de la muqueuse saine, des deux côtés, pour supprimer la source des croûtes.
4. 4Si indiqué, agrandissement et recul postérieur du trou : la géométrie devient moins turbulente, le sifflement disparaît.
5. 5Très souvent associée à une réduction des cornets dans la série de référence, ce qui explique une partie du bénéfice ressenti.

Variantes nommées

• Perforations postérieures, souvent peu symptomatiques mais qui saignent ou croûtent sur une berge irritée.
• Grandes perforations jugées non fermables, ou après plusieurs échecs de fermeture.
• Patients qui refusent une chirurgie lourde, un prélèvement à distance ou des mois d'attelles.
• Patients dont la gêne principale vient des cornets ou de la sécheresse plus que du trou lui-même.
• Situation d'attente : la perfoplastie ne consomme pas de muqueuse et laisse les options ouvertes.

• Patients dont l'objectif est de refermer le trou : cette technique ne le fera pas.
• Perforation antérieure de petite taille, bonne candidate à une vraie fermeture (attente autour de 79 % de succès).
• Sifflement isolé chez un patient jeune : une fermeture apporte un bénéfice plus complet.
• Attention à l'agrandissement : une perforation élargie est difficile à fermer plus tard.
• Décision prise sans discussion des techniques de fermeture : demandez un deuxième avis dans un centre qui pratique les deux.

Résultats publiés

• Le trou reste, et il est parfois plus grand : une fermeture ultérieure devient plus difficile.
• Bénéfice partiellement attribuable à la réduction des cornets associée dans la série de référence.
• 8 patients sur 20 ont eu une chirurgie supplémentaire (sinusite, sténose vestibulaire) dans cette même série.
• Petites séries, un seul centre, pas de comparaison directe avec la fermeture.
• Décision difficile à annuler : agrandir est irréversible.

1. 1Allez-vous agrandir mon trou, et de combien ?
2. 2Cela m'interdit-il une fermeture plus tard, et si oui, pourquoi me le proposez-vous ?
3. 3Pourquoi ne pas fermer dans mon cas : taille, localisation, état de la muqueuse ?
4. 4Prévoyez-vous aussi de toucher aux cornets, et qu'attendez-vous de ce geste ?
5. 5Quel bénéfice attendez-vous sur mes croûtes, mes saignements, mon sifflement ?

Notez les réponses : elles permettent de comparer deux avis.

Où elle se pratique

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